Главная — О логопедии — Дизартрия – что это?
В своей повседневной жизни мы часто встречаемся с тем, что не только дети, но и некоторые взрослые произносят отдельные звуки речи необычно, не так, как все. При этом в одних случаях такое своеобразие в произношении звуков выражено резко и буквально «режет ухо», в других оно менее заметно, но все же обращает на себя внимание. Часто окружающие любое нарушение звукопроизношения ошибочно называют «дизартрией». Давайте разберемся, что же такое «дизартрия» и как ее преодолеть.
Сам термин «дизартрия»
означает «расстройство членораздельной речи» («артрон» в переводе на русский язык означает «сочленение», а «диз» — «расстройство»).
Учебники дают нам такое определение:
дизартрия -это нарушение звукопроизношения и просодических компонентов речи, которое обусловлено органическим поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и связанным с этим нарушением иннервации речевых мышц
. Т.е. это тяжелое нарушение речи, которое связано с поражением головного мозга.
Дизартрия обычно является лишь одним из симптомов тяжелого заболевания — детского церебрального паралича
, который чаще всего появляется в возрасте до 2х лет или имеет врожденный характер. Проявления дизартрия зависят от участка и силы поражения головного мозга.
Причинами
детского церебрального паралича, а, следовательно, и причинами дизартрии являются органические поражения нервной системы ребенка, которые могут наступать внутриутробно, во время родов или вследствие заболеваний раннего возраста (менингиты, менингоэнцефалиты, травматические поражения или сосудистые нарушения).
Выделяют 3 степени выраженности дизартрических расстройств:
1. Анартрия
отсутствие членораздельной речи, возникает при самых тяжелых поражениях головного мозга; речь напоминает мычание и бывает непонятна даже близким ребенка.
2. Дизартрия
– нечленораздельная, малопонятная речь, «каша во рту»; выделяют 5 форм дизартрии (бульбарная, псевдобульбарная, мозжечковая, корковая, экстрапирамидная).
3
.
Стертая дизартрия
– самая легкая степень дизартрических расстройств, которая связана с минимальными поражениями головного мозга (речь ребенка понятна окружающим, но изобилует большим количеством нарушений звукопроизношения). При стертой дизартрии идут небольшие органические поражения коры головного мозга, что приводит к парезам только отдельных групп артикуляторных мышц. Тогда у ребенка нарушается произношение отдельных звуков при близком к норме ритме и темпе речи и при отсутствии явных расстройств речевого дыхания и голоса.
Нарушения голоса. Дисфония, Афония, Фоностения.
После работы с психиатром начинается подготовка к работе над дыханием. Если гортанный нерв повреждён при параличе, то восстановить его двигательную функцию будет практически невозможно. В остальных случаях требуются функциональные тренировки. Занятия увеличат подвижность здоровой части гортани, а при параличе частично вернут подвижность голосовой складке.
Следующим шагом, является нормализация физиологичного дыхания и фонации. Занятия должны быть направлены на нормализацию дыхания и начинаться с «дутья в губную гармошку». Необходимо дуть медленно, делая вдох и выдох на одной ноте. Здоровым детям, следует начинать тренировку с 1 минуты 10 раз в день, постепенно увеличивая время до 2 минут и 15 повторений за день. При головокружении, стоит уменьшить время упражнения до 15-20 секунд.
Данное занятие удлиняет выдох, а равномерные движения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха массируют гортань, за счет чего увеличивается подвижность здоровой части гортани и активизация парализованной. В комплекте с «дутьём в губную гармошку» рекомендуются дыхательные упражнения, которые тренируют удлинённый выдох:
Комплекс А. Сядьте на стул прямо или встаньте:
1) Сделайте быстрый неглубокий вдох, а затем продолжительный выдох;
2) Вдыхайте носом, а выдыхайте ртом;
3) Вдыхайте ртом, выдыхайте носом;
4) Вдыхайте и выдыхайте только одной половиной носа, затем второй;
5) Вдыхайте через одну половину носа, а выдыхайте через вторую;
6) Вдыхайте через нос, а затем медленно выдыхайте с усилением в конце;
7) Вдыхайте носом, выдыхайте через неплотно сжатые губы;
Вдыхайте носом, выдыхайте носом задерживая дыхание.
Не начинайте делать сразу дыхательные практики и упражнения, чтобы не перегружать пациента. Примерно неделю занимайтесь дыхательными тренировками, а после добавьте упражнения для мышц шеи и гортани.
Комплекс Б. Для выполнения нижеописанных упражнений необходимо сесть прямо:
1) Заложите руки в замок на затылке, отклоните голову назад и окажите небольшое сопротивление, с помощью рук;
2) Сожмите руки в кулак и упритесь кистями в подбородок, затем наклоняйте голову вперёд, оказывая руками сопротивление;
3) Прикройте ладонями уши, затем наклоняйте голову к плечам с сопротивлением рук;
4) Сжимайте челюсти, а затем двигайте нижней челюстью вниз, в стороны, вперёд;
5) Надуйте щёки;
6) Достаньте кончиком языка нёба;
7) Поднимайте нёбо при зевке.
Вышеописанные тренировки очень легки в исполнении. Их рекомендовано выполнять по 6 раз в течение дня, повторяя каждое примерно по 5 раз.
При сочетании упражнений с логопедом и занятиями для установления диафрагмального дыхания – исчезнет рефлекторный кашель, значительно удлинится выдох и появятся слабые колебательные движения парализованной части гортани. Следующим этапом идут упражнения для координации голоса. Суть данных упражнений в том, что бы вибрации звука воздействовали на механизм образования голоса. При регулярных занятиях добиваются правильного акустического эффекта, в чём и состоит постановка голоса.
Начинается коррекция с произношения буквы {м}, что позволяет установить правильную фонацию.
Упражнение 1. Произносите звук медленно и кратко, направляя его так, чтобы он «ударялся» в нёбо, тем самым вызывая резонацию. Спустя пару тренировок фонации станут более продолжительными, и голос будет звучать чётче. Когда упражнения перестанет вызывать затруднения, переходят к произношению открытых слогов.
Упражнение 2. Сначала проговорите один звук {м}, после чего чередуйте вместе с этим звуком – гласные, например: ма, мо, му, мэ, мы. При этом резко опускайте нижнюю челюсть. Для закрепления результата, спустя пару занятий, нужно произносить слоги, с ударением на второй склад.
Упражнение 3. Произнесите следующие слоги: — ма-ма на-на; — ма-мо на-но; — ма-му на-ну и так далее.
Упражнение 4. Произнесите следующие слоги: мама-мама-мамама; нана-нана-нанана и так далее.
Когда слоги звучат громко и полноценно, можно переходить к следующему заданию. Упражнение 5. Проговорите звук {й}в сочетании с гласными
Повторение гласных на твёрдой атаке положительно влияет на смыкание голосовых складок. Произносите гласные кратко и твёрдо, а звук {й} продолжительно: ай… яй…, ой… ей…, уй… юй…, эй… ей…
После вышеописанных занятий необходима координация дыхания и голосообразования. Чтобы этого достичь произносите гласные звуки на одном выдохе. Упражнение 6. Проговаривайте слоги с гласными, например: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т. д.
Ребёнок должен повторять слоги, сначала за логопедом, после самостоятельно.
Произнося сочетания легко и без жалоб, можно переходить к следующим этапам лечения – к проработке восстановленного голоса. Для проработки репетируют следующие слоги — ма, мо, му, мэ, мы. Постепенно приступая к фразовой речи и чтению.
В работе с речевым материалом рекомендуют заниматься вокалом. Занятия помогут закрепить голос и увеличат звучность. Можно пропеть трезвучия, мелодии без резких переходов или гаммы.
Когда голос восстановлен – он звучит громко, сопровождается организованным дыханием, при этом отсутствуют неприятные ощущения в горле. Во время обследования голосовые складки смыкаются, а на поражённой части гортани видны их колебания.
Продолжительность реабилитационной работы длится до 4 месяцев, длительность лечения зависит и от тяжести нарушения, и от времени начала занятий.
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
Функциональная дисфония — нарушение голосовой функции, характеризующееся нарушением смыкания голосовых связок при отсутствии патологических изменений в гортани.
Причинами возникновения функционального расстройства голоса могут быть конституциональные, анатомические, врождённые особенности голосового аппарата, перенапряжение голоса, психотравмирующие факторы, ранее перенесённые заболевания дыхательных путей, астенический синдром любой этиологии. Гипотонусные расстройства могут формироваться и на фоне длительного молчания, а также после хирургических вмешательств на гортани или при атрофии голосовых складок. Тревожные, депрессивные расстройства могут способствовать развитию функциональной дисфоний. Значительную роль в возникновении функциональных дисфоний играют гормональные расстройства — чаще заболевания щитовидной железы. Другие причины — неврологические заболевания, такие, как болезнь Паркинсона и миастения, черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения и др.
Функциональные изменения обратимы, но в ряде случаев могут приводить к органическим изменениям гортани.
Клиническая картина функциональной дисфонии обусловлена нарушением голосовой функции той или иной степени выраженности.
Гипотонусная дисфония — нарушение голосовой функции, обусловленное понижением тонуса голосовых складок и других мышц, участвующих в галосообразовании. Отмечается быстрая утомляемость голоса, придыхательная охриплость.
Гипертонусная дисфония — нарушение голосовой функции, обусловленное повышением тонуса голосовых складок. Фонация осуществляется с напряжением мышц шеи, голос резкий, охриплость выраженная.
Гипо-гипертонусная дисфония (вестибулярно-складковый голос) — нарушение голосовой функции за счёт понижения тонуса голосовых складок с формированием фонации на уровне вестибулярных складок с последующим развитием их гипертрофии.
Афония — отсутствие звучности голоса при сохранении шепотной речи.
Психогенная дисфония или афония — расстройство голосовой функции, ведущим этиологическим фактором которого считают психогенный.
Мутационная дисфония — нарушения голоса, возникающие в период мутации.
Спастическая дисфония — нарушение голоса, характеризующееся напряжённо-сдавленной прерывистой фонацией, дрожанием, охриплостью, нарушением расборчивости речи. Различают абдукторную и аддукторную формы. Во время речи отмечается подёргивание диафрагмы. Диагностируют нарушение артикуляции, изменения в психоэмоциональной сфере. Клинико-неврологическое обследование выявляет органическую патологию в виде дистонических синдромов (типа писчего и блефароспазма, кривошеи и др.).
В процессе диагностики и лечения расстройств голосовой функции требуется мультидисциплинарный подход с привлечением к процессу реабилитации невролога, эндокринолога, психиатра и фонопеда.
Лечение функциональной дисфонии
Подход к лечению функциональных дисфоний должен быть комплексным. Необходимо воздействие на этиопатогенетические факторы: лечение общесоматических заболеваний, соматоморфных расстройств, санация очагов хронической инфекции.
Прогноз при функциональной дисфонии чаще благоприятный. Стойкое нарушение голосовой функции, длительный характер течения приводит к ухудшению коммуникации пациента.
Профилактика расстройства голосовой функции заключается и первую очередь в соблюдении гигиены голоса, формировании правильных навыков фонации, постановке речевого и певческого голоса, особенно у лиц голосо-речевых профессий. Большое значение имеют своевременная диагностика и лечение общесоматических заболеваний, приводящих к развитию дисфоний.
Лечение
Курс фонопедических занятий с фонопедом, направлен на восстановление тонуса голосовых складок, снятие «зажимов» с гортани. Фонопед помогает разобраться с причинами неправильного голосоведения, разработать личный курс фонопедии, восстановить голосовую функцию. Такой комплексный подход позволяет восстановить голос и предотвратить рецидив заболевания гортани в будущем.
Не следует забывать, что игнорирование проблемы с голосом, приведет к закреплению неправильной фонации, ухудшению голосовой функции, и может стать началом возникновения органической патологии голосового аппарата – ларингита, опухолей гортани.
Голосообразование – сложный и многоуровневый процесс. Возникший на уровне голосового отдела гортани «примарный» тон, пройдя через резонаторы, обретает неповторимый для каждого взрослого человека «экстравокальный» тембр. Это объясняет, как велико влияние состояния дыхательных путей (ДП; верхних и нижних) на качество голоса. Нельзя не учитывать и роли эндокринной системы. При стрессе и страхах надпочечники выделяют химические вещества: адреналин и норадреналин, повышение уровня которых вызывает тахикардию, повышение артериального давления, потливость ладоней, сухость во рту, дыхательное напряжение, тошноту, иногда – непроизвольное мочеиспускание. Совокупность этих симптомов составляет известный феномен – боязнь публики. Неоднократно описано изменение качества голоса (сужение диапазона, однотонность) при гипер/гипотиреозе. Сбои в работе пищеварительной системы могут приводить к изменению в структурах гортани, например, к повреждению ее слизистой оболочки кислыми компонентами желудочного сока при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1].
Развитие и становление голоса ребенка теснейшим образом связаны не только с изменениями отдельных систем, но и с ростом всего организма, а также развитием артикуляционного аппарата. Голос непосредственно взаимосвязан и с речью, и со слухом, при помощи которых человек не только воспринимает речь окружающих, но и контролирует свою собственную.
В связи с этим причиной изменения/нарушения голоса может стать множество разнообразных состояний и заболеваний, как изолированных, так и в разнообразных комбинациях [1]. Например, нарушения тембра голоса (дисфония/афония) можно рассматривать как проявления органических или функциональных нарушений со стороны анатомических элементов периферического отдела гортани, нервно-мышечного аппарата, нервных путей (афферентных и эфферентных) или различных отделов центральной нервной системы, прямо или косвенно принимающей участие в реализации процесса голосообразования/голосоведения. На качество голоса влияют и условия окружающей среды [2].
С учетом разнообразия причин, вызывающих нарушения голосообразования, для купирования состояний и заболеваний их вызывающих, а также восстановления нормального звучного голоса может быть использован широкий арсенал лекарственных средств (ЛС).
В рамках данной статьи хотелось бы остановиться на нарушениях тембра голоса и воздействии ЛС на качество голоса, т.к. зачастую этот аспект их действия не принимается во внимание при проведении клинических испытаний и назначении терапии практикующими врачами. В инструкциях по применению ЛС (и в специальной медицинской литературе) при перечислении побочных эффектов крайне редко упоминаются нарушения голоса. Описаны изменение манеры голосоведения при использовании местных анестетиков (орошение слизистой оболочки гортани), а также дисфония на фоне применения ингаляционных форм ЛС, например кортикостероидов.
В связи с этим хотелось бы напомнить о влиянии различных групп ЛС на качество голоса. Схематично эти данные представлены в табл. 1. Возможно и опосредованное воздействие ЛС (например, атропина, дофамина, никотина, блокаторов кальциевых каналов, седативных средств, нитратов, теофиллина и адреномиметиков), которое может приводить к развитию ГЭРБ, при которой страдают структуры гортани и качество голоса (см. выше). Лечение ГЭРБ включает антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, которые помимо положительного действия оказывают и побочные эффекты (развитие диареи, болей в животе, тошноты и рвоты), негативно сказывающиеся на работоспособности, голосе и речи.
Отдельно хочется остановиться на препаратах растительного происхождения, популярность которых постоянно растет. Далеко не все они являются ЛС, множество таких препаратов зарегистрировано как биологически активные добавки (БАД). Производителям БАД не разрешено заявлять свою продукцию как средства для лечения и профилактики заболеваний, но они рекламируют ее как иммуностимуляторы, препараты для снижения веса, повышающие выносливость, стимулирующие жизненные функции, для борьбы с усталостью, улучшающие память, поднимающие настроение, для борьбы с остеопорозом и т.д. Недостаточная информированность населения не только об эффектах БАД, но и об их взаимодействиях с одновременно принимаемыми ЛС может приводить к серьезным негативным последствиям – вплоть до летальных исходов. По мнению обывателей, растительные препараты содержат только натуральные субстанции и по этой причине не могут оказывать вредное влияние на здоровье. Это мнение может быть обоснованным только в случае применения указанных препаратов в умеренных количествах и при наличии гарантий фирмы-изготовителя, но производство БАД (считающихся пищевыми добавками) не регламентируется так строго, как производство ЛС. Растительные компоненты могут иметь побочные эффекты (табл. 2), в т.ч. такие серьезные, как, например, галлюцинации и коронарные явления.
Использование натуропатических ЛС может стать достойной альтернативой БАД. В эту группу входят гомотоксикологические, фитониринговые и гомеопатические ЛС, производство которых строго регламентировано. Для населения в большинстве случаев гомеопатические препараты (ГПП) отождествляются с лечением природными средствами; бытует мнение, будто это препараты для детей с аллергией на аллопатические средства. Использование классических ГПП требует от врача специальных знаний и навыков, кроме того, не везде есть специализированные аптеки. В то же время многие активные компоненты ГПП способны воздействовать на различные уровни процесса голосообразования и голосоведения (табл. 3).
Применение комплексных ГПП интересно тем, что они могут использоваться всеми, т.к. выпускаются в привычном для большинства пациентов виде (таблетки, капли, сиропы), имеют четкие инструкции по употреблению с выверенными разовыми, суточными и курсовыми дозировками. На сегодняшний день практически единственным препаратом, имеющим в официальных показаниях к применению различные нарушения голоса, который возможно использовать при различных воспалительных заболеваниях гортани, является ГПП Гомеовокс (Лаборатория Буарон, Франция). В его состав входят такие компоненты, как Aconitum napellus (аконит аптечный), Arum tryphyllum (аризема трехлисточковая), Ferrum phosphoricum (железа фосфат), Calendula officinalis (календула), Spongia tosta (губка жженая), Atropa belladonna (белладонна), Mercurius solubilis (ртуть растворимая по Ганеману), Hepar sulfur (известковая серная печень по Ганеману), Kalii bichromicum (калия бихромат), Populus candicans (тополь кандиканский), Bryonia dioica (переступень двудомный).
Эффективность препарата Гомеовокс оценивалась в многочисленных комплексных исследованиях [3–23], проведенных как за рубежом, так и на территории России. При этом наиболее глубоко свойства препарата были изучены отечественными авторами [14–23]. Описано применение Гомеовокса с лечебной целью у детей и подростков с функциональной (в т.ч. мутационной) дисфонией [14, 16, 19, 21], при различных формах ларингита (острой необструктивной [15, 17, 18, 20, 23] и хронической [16, 17, 20]), у пациентов с диагнозом «узелки голосовых складок» [16, 17]; а также его лечебно-профилактическое использование (в комплексе с противовирусными ЛС) у пациентов с дисфонией, сохраняющейся после перенесенного рецидивирующего обструктивного ларингита («ложный круп») [19].
Несмотря на то что механизм действия гомеопатических средств не изучен детально, и врачи, и пациенты/их законные представители отмечают улучшение качества голоса (звучность, звонкость) уже в первые дни приема препарата Гомеовокс – еще до начала нормализации эндоларингоскопической картины (рис. 1–3).
Актуален вопрос о дозировке Гомеовокса. Минимальная доза – 10 таблеток в сутки (по 2 таблетки 5 раз в день, рассасывать между приемами пищи). Стартовая лечебная доза – по 2 драже через час независимо от возраста, по мере улучшения состояния интервал между приемами препарата можно увеличивать с постепенным переходом на минимальную поддерживающую (профилактическую) дозу. Возможен индивидуальный подбор профилактической дозы в диапазоне максимальной-минимальной. Другой немаловажный аспект применения Гомеовокса – возрастные ограничения. Появившись на российском фармацевтическом рынке, препарат не имел возрастных ограничений [24], но в настоящее время допускается его применение пациентами старше 1 года [25].
Причины дисфонии не ограничиваются описанными выше, поэтому проведение эндоскопического осмотра гортани обязательно даже в случае кратковременной/однократной охриплости.
Диагностика гипотонусной дисфонии
Фониатр при осмотре пациента видит во время фонации голосовую щель разного размера и локализации — в среднем, заднем отделах голосовых складок, или даже по всей длине. Это означает, что голосовые складки не смыкаются между собой. А воздух из-за этого не задерживается в подскладковом пространстве, полноценного крепкого голоса не формируется, голос слабый, голос тихий, голос дрожит при пении, невозможно долго разговаривать. Выраженность осиплости может быть разная, сила голос понижается, появляется голосовая утомляемость, тембр изменяется. Это затрудняет работу вокальных педагогов, учителей, коучей, ухудшает обучение будущих певцов, и выполнение профессиональных обязанностей для всех.
Причины гипотонусной дисфонии
Причины подобного нарушения голоса – разные. Самая распространенная – ВСД, так называемая вегето-сосудистая дистония, неправильная техника голосоведения, голосовая нагрузка, остеохондроз, гипотиреоз. Поэтому необходимо искать причину формирования гипотонусной дисфонии. После определения причины возникновения заболевания, врач назначит индивидуальное лечение, включающее медикаментозную терапию, физиотерапию и педагогическую коррекцию. Педагоги, т.е. фонопеды — очень серьезно работают над коррекцией голоса в рамках лечебного процесса.
Речевые и неречевые симптомы дизартрии
Речевые симптомы
:
1) Нарушение голосообразования.
2) Нарушение звукопроизношения (практически всех групп звуков). В зависимости от степени поражения может страдать произношение всех или нескольких согласных. Может нарушаться и произношение гласных звуков (они произносятся неясно, искаженно, часто с носовым оттенком).
3) Страдает так называемая речевая просодика (совокупность ритмико-интонационных средств речи), включающая: тембр (глухой, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т.д.); силу голоса; темп; паузу; ритм; модуляцию (ребенок не может произвольно менять высоту тона); логическое ударение; речевое дыхание; интонацию; эмоциональную окраску; полетность голоса; дикцию и общую мелодику речи. Именно просодические компоненты определяют выразительность, разборчивость речи, ее эмоциональное воздействие в процессе общения.
4) Нарушение восприятия фонем (звуков) и их различения. Возникает вследствие нечеткой, смазанной речи, которая не дает возможности сформироваться правильному слуховому образу звука.
5) Нарушение грамматического строя речи и бедный словарный запас.
Неречевые симптомы.
Для дизартрии характерно наличие неречевых симптомов в разной степени осложняющих процесс овладения речью:
1. Парезы и параличи мышц туловища и конечностей, речевой мускулатуры
. Из-за парезов ребенок сильно или полностью ограничен в передвижении, что приводит к нарушению зрительно-пространственного представления, так как пространство дети познают «мерой собственных шагов»; парезы речевых мышц мешают нормальному произнесению звуков.
2. Нарушение познавательной деятельности:
из-за ограничений вызванными парезами и параличами рук ребенок не может в полной мере заниматься познанием окружающего миры, т.к. держа в руках предметы, поднося их ко рту, пытаясь «попробовать», ребенок получает понимание о поверхностях (гладкая, шероховатая), формах, размерах, температуре (холодный, теплый) и т.д.
Если ребенок не получит представления о различных характеристиках предметов (пространственных, фактурных и прочих), это вызовет сложности и в указании этих характеристик словами. Т.е. ребенок самостоятельно не сможет рассказать дальше или ближе от него находится предмет, какой предмет ниже, какой выше и т.п.
Так же к задержке развития познавательной деятельности ребенка приводят парезы глазодвигательных мышц. В случаях этого вида парезов нарушаются такие функции, как остановка взгляда на предмете, «изучение» его взглядом, «отслеживание» движущегося предмета, быстрый поиск предмета глазами. Это может перейти в специфические нарушения письма и чтения, к сложностям усвоения рисования, геометрии, географии, черчения и др предметов.
3. Эмоционально-волевые расстройства
, в зависимости от участка и времени поражения головного мозга имеет разную степень выраженности и особенности проявления
4.Вторичные психические наслоения
. Обычно связаны с переживаниями ребенка о его неполноценности.
Все эти симптомы оказывают дополнительное отрицательное влияние на состояние речи ребенка и ход и эффективность коррекционной работы с ним.
