Причины появления афазии у детей, диагностика и способы устранения

Причины появления

При афазии происходит поражение определенных участков мозга, которые отвечают за речь. Чаще всего это происходит на фоне инсульта, черепно-мозговых травм, аневризмы сосудов. Риск появления болезни есть у подростков и молодых людей.

Детская афазия возникает из-за следующих причин:

• опухолей головного мозга;
• травмы;
• тяжелой инфекционной болезни.

Это тяжелое нарушение, которое затрагивает все виды речевой деятельности. Степень выраженности проблемы зависит от локализации очага поражения, его размера, нарушенных функций.

Имеет значение реакция человека на дефект, его осознание. Учитывается степень развития навыков, например, чтения, до появления дефекта.

Афазию нельзя путать с другими проблемами: алалией, дизартрией. У ребенка появляется ряд специфических симптомов. Причина нарушения всегда органической природы.

У детей афазия возникает редко — около 10% случаев приходится на дошкольный и школьный возраст. Остальная масса больных — это лица, старше 18 лет.

Из-за малоподвижного образа жизни, ухудшения криминогенной обстановки инсульты и черепно-мозговые травмы значительно помолодели. Увеличилось количество опухолевых заболеваний. Поэтому разработка методов восстановления речи актуальна.

У детей чаще диагностируют моторную и сенсорную афазию. У взрослых формы болезни разнообразны.

Особенности афатических расстройств у детей и подростков с черепно-мозговой травмой

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) составляют 40 % от всех травматических повреждений у человека. Последствия и осложнения ЧМТ весьма разнообразны. Наиболее частым последствием ЧМТ являются афазии (системные нарушения речевой функции) или дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (ВПФ). Особую проблему в плане теоретического изучения и его практического воплощения составляют афазии у детей, в том числе и афазии травматической этиологии.

Описания афазии у детей имеются в работах ряда авторов (С.Ю. Бенилова, Т.Г. Визель, Ю.А. Микадзе, А.Ю. Обуховская, А.В. Семенович, Э.Г. Симерницкая, Н.Н. Трауготт, М.Г. Храковская, Л.С. Цветкова и др.). Исследователи отмечают, что в клинической картине детской афазии имеются как сходства с афазиями у взрослых, так и отличия.

Сходства состоят в следующем. И у детей и у взрослых афазия возникает вследствие одних и тех же этиологических факторов. При этом у детей наиболее частым из них является черепно-мозговая травма. Разрывы аневризмы имеют место реже, как и опухоли; еще реже – инсульты (в отличие от этого, у взрослых инсульты занимают лидирующее место). Сходство детских и взрослых афазий состоит также в том, что у обоих контингентов имеет место распад уже сформировавшейся речи. Отсюда идентичность многих симптомов афазии у детей и взрослых, а также наличие в остром периоде заболевания значительного объема нейродинамических нарушений, зашумляющих основной синдром.

Отличия детских и взрослых афазий касаются, прежде всего, степени стойкости речепатологической симптоматики. Нарушения речи у детей носят менее стойкий характер, чем у взрослых, отмечаются чаще в остром периоде заболевания и имеют относительно быстрое обратное развитие. Как известно, это связано с высокой пластичностью детского мозга, в которой важное значение имеет редко упоминаемая в литературе функциональная активность межзональных связей.

Несмотря на имеющиеся разработки, проблема афазии у детей и подростков является, по-прежнему, недостаточно изученной, особенно, это касается процессов коррекционно-восстановительного обучения.

Наиболее распространенной и признанной является классификация афазий А.Р. Лурии, в которую входят: афферентная моторная, эфферентная моторная, динамическая, сенсорная (акустико-гностическая), акустико-мнестическая, семантическая. Наиболее редко у детей и подростков выявляется семантическая афазия в связи с несформированностью в детском возрасте третичной зоны перекрытия коры мозга (зоны ТРО). Диагноз семантическая афазия правомерен в возрасте после 12-13 лет.

К сожалению, в остром периоде не всегда бывает возможным провести полноценное логопедическое обследование из-за тяжести состояния пациентов или наличия у них повышенной истощаемости. У детей эти особенности острого периода заболевания выражены в еще большей степени в связи с незрелостью ВПФ, а также эмоционально-волевой сферы. Это обусловливает то, что в большинстве случаев логопед проводит блиц-обследование, направленное преимущественно на выявление речевых нарушений, используя различные модифицированные диагностические шкалы. Оценивается: состояние произносительной стороны речи, понимание обращенной речи, уровень состояния устной речи, чтения, письма, оральный и артикуляционный праксис, а также проводится не только качественный анализ, но и количественная оценка в баллах, для наглядного представления о динамике восстановления. Степень сложности диагностического материала варьируется от возраста ребенка и уровня сформированности у него речевой и других ВПФ. Для некоторых, в частности дошкольников, целесообразно подбирать упрощенные диагностические приемы, аналогичные стандартным логопедическим обследованиям детей с ОНР. Используется также метод наблюдения. Диагностическая процедура предваряется сбором анамнестических сведений о физическом, психоречевом развитии ребенка. Особое внимание обращается на то, насколько он владел речью до травмы. При этом необходимо учитывать возрастные параметры созревания ВПФ.

Диагностика в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут. По результатам диагностики логопед определяет форму речевых расстройств у пациента, степень их выраженности (легкая, средняя, грубая) и ведущий дефект; оценивает особенности протекания нейродинамических процессов.

По данным Симерницкой Э.Г. клиническая картина речевых нарушений у детей становится сходной с афазией у взрослых с 6–летнего возраста. До этого возраста речевые нарушения сходны с алалией, хотя речевое развитие у ребенка до момента травматического воздействия на головной мозг могло быть нормальным, после ЧМТ речь нарушается, но диагноз «афазия» ставится только, когда речь у ребенка уже сформирована. При варианте, когда у ребенка в анамнезе до ЧМТ отмечалась задержка речевого развития по типу алалии, после повреждения клиническая картина речи усугубляется. Опыт показывает также, что у дошкольников речевые нарушения восстанавливаются сложнее. Со слов родителей у них появляются или обостряются эмоционально-поведенческие нарушения: дети становятся более капризными, а еще чаще агрессивными. Вместе с тем установлено, что у всех детей компенсаторные возможности выше, чем у взрослых пациентов. Пластичность детского мозга позволяет преодолевать нарушения в более короткие сроки и получать положительную динамику раньше. В настоящее время в реабилитационные отделения нередко поступают пациенты — билингвы, у которых страдает речевая коммуникация и на родном и на не родном языках. Помощь таким пациентам должна оказываться либо на родном языке, либо на обоих языках. Согласно нашим наблюдениям, помощь не на родном языке недостаточна для коррекции нарушений речи.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных систем речевой функции, а также базисных по отношению к ней неречевых ВПФ. Установлено, что чем раньше начата логопедическая работа, тем лучше ее конечный результат, поэтому реабилитация начинается в первые дни, когда становится возможен даже самый минимальный контакт с ребенком. Принципы и приемы работы при разных формах афазии описаны в литературе. С подростками используются приемы и методы, разработанные для взрослых пациентов (возможно использование всех пособий по восстановлению афатических расстройств). В работе с дошкольниками преимущество отдается игровым приемам: игры, физминутки, пальцевые гимнастики, элементы драматизации (сказки, сценки с помощью игрушек), логоритмики.

Цель исследования: изучение особенностей и динамики протекания афазии у детей и подростков с тяжелой и средней черепно-мозговой травмой.

Материалы и методы исследования.

Исследование было проведено на базе Научного Института Неотложной Детской Хирургии и Травматологии (НИИ НДХ и Т). Обследовано 20 детей с травматической этиологией афазии. По возрастам и полу дети распределялись так: от 4 до 17 лет — 5 девочек и 15 мальчиков, среди них 4 ребенка дошкольного возраста.

Использовались следующие методы:

1. Диагностика состояния речевой функции и других ВПФ по комплексной нейропсихологической методике с использованием диагностических схем А.Р. Лурии, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и Т.Г. Визель, включающих неречевые и речевые шкалы.
2. Коррекционно-восстановительное обучение.

Результаты.

У всех детей и подростков в самом остром периоде отмечалась преимущественно грубая моторная афазия и грубая сенсорная афазия, которые в дальнейшем проявлялись разными клиническими картинами. Среди них преобладала комплексная моторная афазия разной степени выраженности (у 17 детей — 85 % от общего числа изученных). У остальных детей имела место: 1) акустико-мнестическая афазия (у 12 детей — 60 %), особенностью которой было то, что она чаще всего проявлялась в рамках амнестического синдрома; 2) динамическая афазия (у 3 детей — 15 %), которая проявлялась как правило в рамках лобного синдрома. У 2 детей-левшей (10 %) отмечались неопознаваемые в остром периоде афазии.

Проведенное исследование подтвердило и уточнило представления о том, что: 1) у детей так же, как и у взрослых, ярко выступают нейродинамические нарушения и нарушения управляющих функций (в большей степени в звеньях контроля и регуляции), которые «зашумляют» истинную картину речевого дефекта; 2) в процессе восстановительного обучения, нейродинамические расстройства нивелируются быстрее, чем у взрослых. Дополнительно к этому нами выявлено, что нейродинамические трудности уходят несколько быстрее, чем трудности управляющих функций.

Следующий результат состоит в констатации того, что грубая сенсомоторная афазия регрессировала у детей быстрее, особенно ее сенсорный компонент. Среди более стойких расстройств отмечались моторные (с преобладанием эфферентного компонента), а также акустико-мнестические расстройства. Обнаружено также, что у всех детей с ЧМТ имелись амнестические расстройства, преимущественно в слухоречевой модальности. У всех детей, независимо от формы афазии, было выявлено нарушение номинативной функции, причем актуализация предикативного словаря осуществлялась гораздо лучше, чем номинативного — даже у детей с моторной афазией.

Письменная речь, звуко-буквенный анализ страдали у всех детей, в независимости от возраста и формы афазии. Это относится также к неполноценности динамического праксиса (в виде дезавтоматизации праксических действий). Нарушения кинестетического кистевого и пальцевого праксиса оказались выраженными в меньшей степени. У детей с динамической афазией, как и у взрослых, отмечались значительные нарушения речевой коммуникации.

В восстановительном плане у детей-дошкольников, а также детей младшего и среднего школьного возраста отмечена высокая положительная динамика восстановления речевой и других ВПФ; у детей старшего школьного возраста симптоматика афазий была схожа с динамикой регресса афазий у взрослых. Это касается не только специфики проявлений афазии, но и известного факта возникновения серьезных трудностей коммуникации с окружающими и социализации в целом.

Анализ особенностей восстановления у пациентов речевой функции показал, что оптимальной тактикой обучения является соблюдение его поэтапности. На ранних этапах ставилась задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. На последующих этапах заболевания коррекционно-восстановительного обучения применялись перестраивающие методики. Это еще раз демонстрирует: а) компенсаторную активность мозговых механизмов на ранних постморбидных стадиях за счет резервов викариата, а также включения в компенсаторные процессы межзональных связей; б) необходимость поиска мозговых механизмов, позволяющих обойти первичный дефект, в более отдаленные периоды заболевания.

Суммируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод, что в основном они подтвердили имеющиеся представления об особенностях протекания детской афазии, их сходстве и различии с особенностями протекания афазии у взрослых. В качестве уточняющих эти представления мы расцениваем полученные нами новые данные о:

• количественном и возрастном распределении форм афазии у детей;
• закономерностях в степени выраженности отдельных симптомов;
• большей активности межзональных связей у детей, чем у взрослых;
• соблюдении этапности в восстановительном обучении;
• методическом содержании каждого из восстановительных этапов.

Приведем клинический пример из логопедической практики.

Мальчик, Лука (4 г.).

Мальчик поступил в отделение реабилитации с диагнозом: последствия ОЧМТ (ушиб головного мозга средней степени тяжести, оскольчатый перелом левой теменной кости).

В речевом статусе у ребенка выявлялись выраженные трудности, в двигательной сфере – правосторонний гемипарез (больше в руке). В эмоциональной сфере у ребенка отмечались повышенная лабильность, утомляемость, истощаемость, флуктуации возможностей, инактивность. Дома, со слов родителей, после произошедшей травмы, мальчик стал чаще капризничать, плакать, отказываться выполнять многие вещи, которые раньше делал с удовольствием (стал меньше играть, больше уставать, мог кричать, если что-то не нравилось, в связи с гемипарезом не использовал правую руку при выполнении бытовых действий). В преморбидном статусе у Луки была хорошо развита речь в соответствии с возрастной нормой, он очень активный и любознательный мальчик, правша (родственники тоже правши).

Объективно при осмотре: Лука в ситуации обследования адекватного поведения, контактен, критика снижена. Отмечается инертность, истощаемость, инактивность, увеличение латентного периода, флуктуации возможностей. Жалобы со слов мамы на нарушения речи, замедленность темпа во всех видах деятельности.

Глотание сохранено, жевание в норме. Выявляются нарушения тонуса мышц органов артикуляции. Лицо гипомимично. Язык — дистония. Голос глухой, маломодулированный. Речевой выдох укорочен. Саливация умеренная. Звукопроизношение – замены некоторых звуков (как вариант дизонтогенеза в виде стертой дизартрии, а также как явления афферентной апраксии). Разборчивость речи в речевом потоке несколько снижена. Темп речи замедлен, ритм нарушен.

Импрессивная речь. Понимание речи сохранено. Показ предметов затруднен, путает местами. Восприятие развернутой речи несколько замедленно.

Экспрессивная речь. Собственная речь возможна, но затруднена, скудная. Речевая активность снижена. Со слов мамы до травмы была фразовая речь, ребенок любил выполнять различные развивающие задания. Выявляются трудности организации монологического высказывания, персеверации (повторы звуков, слогов и простых слов), аграмматизмы, перестановки, редкие парафазии. Повтор слов и фраз — с перестановками звуков и слогов, персеверациями, пропусками звуков. Называние возможно. Ответы чаще с латенцией. Составление рассказа затруднено. Выполнение невербальных заданий (с помощью картинного материала) осуществляется хорошо.

Логопедический статус: моторная алалия, дизартрия, нейродинамические нарушения.

Программа восстановительного обучения:

1. Коррекция фразовой речи.
2. Коррекция произносительной стороны речи, голосовых характеристик.
3. Развитие фонематического анализа.

После курса восстановительного обучения в отделении реабилитации в речевом статусе у Луки отмечается выраженная положительная динамика. Лука стал более активно использовать правую руку (чаще стал сам брать в правую руку предметы, картинки на занятиях), нейропсихологом было рекомендовано дома развивать мелкую моторику и напоминать мальчику о включении правой руки в деятельность (если же он капризничает — не настаивать). Мальчик стал более спокойным, уменьшились эмоциональная лабильность, истощаемость (как дома, так и на занятиях), увеличилась активная работоспособность, Лука стал реже спрашивать «скоро ли закончится занятие?», стал меньше отвлекаться. Лицо — мимика стала более оживленной. Улучшилось выполнение произвольных артикуляционных движений, однако, остаются патологические синкинезии при движениях языка. Увеличилась сила голоса, модуляции стали более выраженными. Голос стал более звонким. Речевой активный выдох стал более плавным и продолжительным. Саливация умеренная. В речевом потоке разборчивость речи улучшилась. Звукопроизношение остается смазанным, сложные слова произносятся в замедленном темпе, с перестановками, заменами звуков. Поставлен звук «л», хотя в речи по-прежнему твердый звук заменяется на мягкий («л» — «ль»). Темп речи стал более быстрым, ближе к нормальному, ритм сохранен.

Импрессивная речь. Понимание речи сохранено. Стал лучше удерживать в слухоречевой памяти предъявленные элементы.

Экспрессивная речь. Собственная речь возможна, фраза стала более развернутой, актуализировалось больше слов. Персеверации стали отмечаться реже, отмечены аграмматизмы (характерные для эфферентной апраксии), перестановки звуков и слогов, редкие парафазии.

При выписке у мальчика отмечались положительные изменения во всех сферах деятельности и, в частности, в речевой. Родителям было рекомендовано для дальнейшего восстановления речевой функции мальчика продолжать логопедические занятия по месту жительства и в условиях отделений реабилитации. Это является крайне важным, учитывая тот фактор, что речь Луки еще не была полностью сформирована, а находилась в стадии развития.

Таким образом, все вышесказанное и приведенный пример не оставляет сомнений в том, что разработка проблем афазии у детей, в том числе и травматической этиологии, является далеко не завершенной. Необходимо дальнейшее ее изучение, и прежде всего, поиск специальных методов и приемов восстановительного обучения, которые помогли бы более эффективно и качественно преодолевать имеющиеся у детей афатические нарушения.

Моторная афазия

Встречается в 90% случаев, возникает при поражении речедвигательного центра головного мозга. При данной патологии человек не говорит либо воспроизводит отрывистые фразы.

При моторной афазии больной понимает обращенную речь, но сам воспроизвести ее не в состоянии.

Он не способен повторить звуки, слога, слова, простые фразы. Иногда спонтанно что-то говорит — расхожие выражения, бытовые предложения, случайные слоги. Невозможна спонтанная речь.

У детей отмечается частичный или полный распад письменной речи, чтение страдает больше, чем письмо. Попытки прочитать текст вслух сопровождаются паралексией — неправильным узнаванием букв, неспособностью соединять их в слоги.

В процессе логопедических исследований было обнаружено, что при моторной афазии дети способны правильно записывать цифровую последовательность, складывать из разрезной азбуки имя и фамилию.

Личностные особенности:

• самокритичность;
• ощущение беспомощности;
• осознание дефекта;
• неуверенность.

В тяжелых случаях совокупность этих проблем приводит к депрессии. Она плохо влияет на развитие детей.

Симптомы

Клиническая картина зависит от формы дисфазии.

1. Акустико-гностическая. Возникает после поражения височной коры доминантного полушария. Характеризуется нарушением понимания речи. Ребенок слышит диалог не как набор очерченных слов, а совокупность бессмысленных звуков. Часто комбинируется с нарушением счета, чтения и письма.
2. Амнестическая форма. Возникает при поражении задней области височной доли. В основе амнестической дисфазии – нарушение слуховой и речевой памяти и нарушение номинативной функции, когда малыш забывает наименование предмета или явления и пытается описать его словами.
3. Афферентная моторная дисфазия. Возникает после повреждение нижней лобной извилины сзади доминантного полушария. В основе – нарушение иннервации мышц, отвечающих за артикуляцию. Речь становится трудно разборчивой, при тяжелых нарушениях – нечленораздельной.
4. Эфферентная моторная афазия. Возникает после повреждения задней области лобного участка доминантного полушария. Эфферентная дисфазия отличается тем, что ему трудно сформировать речь и правильно выстроить ее структуру, последовательность.
5. Динамическая форма. Диагностируется у подростков. Возникает при поражении задних структур лобной доли. Симптомы – повышенная продукция речи и преобладание в ней речевых шаблонов. Это проявляется тем, что малыша кроме стереотипных бытовых фраз ничего не произносит, а на вопросы отвечает максимально коротко – «да» или «нет».

Сенсорная афазия

Этиология появления — поражается центр мозга, отвечающий за восприятие речи. У больного отличный слух, но он не понимает ничего из услышанного. Подобные чувства возникают у людей, которые слышат иностранную речь.

Специалисты выделяют две степени тяжести. При тяжелой человек не воспринимает свою, чужую речь. При легкой он не понимает определенные смысловые конструкции. При отсутствии работы над устранением дефекта количество узнаваемых слов снижается.

У детей эта форма встречается редко. Вторичные нарушения:

• низкая степень концентрации внимания;
• интеллектуальные нарушения;
• отсутствие потребности в социальном взаимодействии.

В процессе восстановительной работы уделяют внимание развитию контакта, стимуляции положительных эмоций. Коррекция идет долго и требует много сил от специалистов и родителей.

При сенсорной афазии ребенок разговорчив, использует речь, но не контролирует ее. Несмотря на многословность, речевой поток лишен смысла.

Акустико-мнестическая афазия

Артикуляция

Оральный и артикуляционный праксис (движения) без нарушений.

Спонтанная речь

Спонтанная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания и представлена короткими фразами, разнообразными по лексико-грамматической структуре. Вместе с тем имеют место достаточно частые вербальные парафазии (замена одних слов другими, близкими по смыслу) и паузы, обусловленные характерными трудностями нахождения нужного слова. В длинных, сложных по звуковой структуре словах, имеются искажения в последовательности звукоряда, составляющего слово: перестановки, пропуски, добавки звуков и слов в результате антиципации, слабости акустических следов. Особенно затрудняет больного продуцирование малочастотных слов.

Речевые автоматизмы

Легко справляются со всеми видами прямой автоматизированной речи. Обратный счет, перечисление дней недели, месяцев в обратном порядке сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д.

Повторная речь

Повторная речь как функция не страдает, но имеют место ошибки, связанные с недостаточностью удержания воспринятого текста. Слова и фразы, доступные для непосредственного восприятия и повторения, оказываются забытыми, «стертыми» после введения какой-либо интерференции (пауза, вопрос, счет и т.п.).

Диалогическая речь

Диалогическая речь оказывается нарушенной.

Называние

Имеются трудности называния, преимущественно предметов. В основе — недостаточность в сфере зрительных представлений. Часто выражены трудности актуализации имен собственных и названий цифр.

Фраза по сюжетной картинке

Возможности конструирования фразы по сюжетной картинке соответствуют возможностям устной речи.

Пересказ текстов

Пересказ затруднен существенным образом. Качество его прямо зависит от длины рассказа и сложности сюжета, т.е. основным препятствием является трудность удержания фрагментов текста.

Понимание речи

Понимание коротких речевых конструкций, как правило, доступно. При восприятии более развернутых текстов обнаруживаются ошибки осмысления. Больные начинают волноваться, переспрашивать, просят, чтобы говорили медленнее. Показ предметов и частей тела по единичным названиям доступен. При предъявлении серий названий возникает отчуждение смысла слова. Первичных нарушений фонематического слуха не выявляется.

Объем слухо-речевой памяти

Недостаточен объем слухо-речевой памяти для удержания речевого ряда даже из 3-х и более элементов — гласных звуков или слов.

Состояние функции чтения

Чтение как функция не страдает. Понимание находится в тесной зависимости от длины читаемого текста.

Состояние функции письма

Состояние функции письма «опережает» устную речь, независимо от степени выраженности дефекта. Звуко-буквенный анализ состава слова первично не страдает, однако в письме под диктовку имеют место ошибки, связанные с трудностями удержания воспринимаемого на слух текста: пропуски слов, вербальные парафазии (замены звуков и слогов).

Разграничение диагнозов

Определить точное речевое нарушение не всегда легко. В логопедии выделяют разные болезни, которые имеют определенные особенности. При дизартрии поражаются подкорковые структуры мозга, возникают проблемы с произносительной речью. При афазии грубые двигательные нарушения возникают вследствие поражения участков коры. Для дизартрии характерна ограниченность артикуляционного аппарата, которая наблюдается во всех ситуациях.

Симптоматика схожа с алалией, но это два разных диагноза. Афазия — это распад речи, которая начала нормально формироваться. Ребенок произносит звуки раннего онтогенеза, строит простые фразы, накапливает словарь. При алалии этого не происходит — нет слов, слогов, иногда только простые звукоподражания («ма», «биби»).

При афазии отмечается нормальный уровень физического слуха. Ребенок реагирует на раздражители, выделяет звуки речи из окружающей среды.

Если есть психические нарушения — задержка развития, умственная отсталость, аутизм – афазия не ставится. На ее фоне могут развиваться вторичные дефекты, но они не приводят к подобной проблеме.

Способы диагностики

Прежде чем начинать устранение проблемы нужно правильно определить причину нарушения. Это позволит выбрать направление восстановительной работы, провести лечение. Обследования назначает невролог.

МРТ (магнитно-резонансная томография) или компьютерная томография помогает определить локализацию проблемы. Знание того, какие зоны коры мозга повреждены, помогут определить необходимую работу.

При сенсорной форме страдает зона Вернике, при моторной — Брока.

Желательно провести УЗИ сосудов мозга — это позволит выявить нарушения кровообращения.

Психолог оценивает состояние высших психических функции (ВПФ):

• памяти;
• мышления;
• внимания.

Это важный этап обследования, так как он дает возможность определить вторичные нарушения. При зрительной агнозии больной видит предмет, но не способен его узнать. То есть описывает стул, его функции, но не может назвать его.

Логопед проводит педагогическую диагностику. Она направлена на изучение общей, мелкой моторики, органов артикуляции. При моторной форме появляются апраксии — неспособность выполнить серию движений.

Во время разговора возникают перестановки в слогах. В тяжелых случаях о стиль речи, то есть больной не использует глаголы, предлоги, его фразы короткие и обрубленные.

У детей школьного возраста проводится диагностика письменной речи. Дается текст для списывания, один образец с письменными буквами, другой с печатными. Третий тест — запись под диктовку. Обязательно проводится проверка чтения.

При тяжелой форме моторной афазии ребенок способен записать слово, только если его четко проговаривают по слогам — это проявление аграфии. При сенсорной больной легко списывает текст с образца, читает его. Но без слухового контроля это не всегда звучит четко, ясно.

Первую помощь оказывают в стационарах, где детей проверяет консилиум специалистов. При ранних формах афазии сложно делать прогноз, так как многое зависит от степени поражения, начала оказания помощи, квалификации специалистов.

Обследование речи «Диагностика афазии»

ОБСЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕННЫХ
ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
Как и любое логопедическое обследование, обследование речи при афазии начинается с предварительной беседы, позволяющей установить контакт с больным, оценивается:

1) речевые возможности,

2) сохранность сознания,

3) критичность,

4)ориентированность в окружающем, в месте нахождения, во времени.

Больному задаются вопросы о его самочувствии, о времени года, дате его заболевания, выясняется его образовательный уровень, специальность, семейное положение, наличие в семье левшей и т. д.

Определение наличия левшества

:

1) переплетение пальцев рук.

2) скрещивание рук на груди (у левши левая рука лежит сверху);

3) прицеливание при имитации стрельбы из лука.

4) по венозной сетки (ярче на ведущей руке)

Обследование неречевого праксиса и гнозиса

проводится с помощью неречевых методов обследования, позволяющих выявить сохранность или нарушенность теменной доли, заднелобных и премоторных отделов затылочных отделов.

Исследование динамического праксиса

проводится путем выполнения больными по подражанию, а затем по устному заданию проб
на переключение с одного движения на другое.
Больной держит руки на столе и одновременно меняет их положение. При наличии
динамической премоторной апраксии
больной начинает повторять той или иной рукой одно и то же движение, сбивается с ритма (
реципрокная проба)
Проба «кулак — ребро — ладонь» расчитанана на исследование сохранности плана движений

. При наличии
премоторной апраксии
больной не удерживает план движений, пропускает и повторяет отдельные движения. Наличие
динамической апраксии
говорит о наличии очага поражения в премоторных и заднелобных отделах, а в некоторых случаях и в подкорковых отделах коры головного мозга.

Обследование пространственного праксиса

позволяет судить о сохранности или нарушении сложных симультанных синтезов. У больных с обширным поражением верхнетеменных отделов мозга

могут наблюдаться признаки нарушения ориентации в пространстве в повседневной жизни. Больные не могут найти свою палату, не могут правильно одеться и т. п. Предлагаются следующие тесты:

1. Пробы Хэда. Больному предлагается по подражанию выполнять вместе с логопедом следующие движения: поднести указательный палец к подбородку, перевернуть руку ладонью вверх и пальцами от подбородка, поставить левую ладонь перпендикулярно вдоль подбородка, поставить ладонь перпендикулярно к другой ладони и т. п. Проверяется ориентация больного в левой и правой стороне тела.
2. Копирование больным различных фигур, складываемых из спичек, складывание их в перевернутом виде, методика КООС. Кроме того, исследуется воспроизведение больным символических движений: больного просят погрозить пальцем, поманить кого-нибудь к себе, похлопать в ладоши, изобразить, как стригут бумагу, режут хлеб и т. д.
3. Проба с часами и географической картой. Больному предлагается на нарисованных часах без цифр определить время по направлению стрелок; нарисовать стрелки, передающие то или иное время; на карте найти моря, города, страны; проставить на скрещенных перпендикулярно осях местонахождение севера и юга, востока и запада; нарисовать контуры Черного моря и др.

4. Проверяется ориентированность больного среди букв, написанных правильно, зеркально и горизонтально строке.

Трудности выполнения этих тестов характерны для больных с афферентной и семантической афазиями

, т. е. при поражении задних нижнетеменных отделов мозга.
При поражении премоторных и заднелобных
отделов коры головного мозга выявляется инертность и нарушение планирования действий и движений при выполнении серий этих заданий.

Оценка и воспроизведение ритмов

проверяется возможность больного к моторному переклю­чению с одного ритмического рисунка на другой, тенденция к упрощению ритмического рисунка. Логопед отстукивает ритм по столу карандашом, прикрывая его листом бумаги, по два, по три удара, различными сериями: два сильных, два слабых, два быстрых, один отставленный во времени и т. п.

Больные, не удерживающие заданный ритм, автоматиче­ски добавляющие, повторяющие одну группу или серию уда­ров или добавляющие лишние удары, повторяющие их из-за персеверации, относятся к группе с поражением премотор­ных и заднелобных отделов коры головного мозга. Больные с сенсорной афазией

отказываются от воспроизведения ритмических ударов, констатируя: «Их очень много».
Боль­ные с афферентной и семантической афазией
ритмические рисунки воспроизводят по слуховой имитации верно, но не могут описать характер ритмов.

Обследование зрительного гнозиса

проводится для отграничения речевых расстройств от трудностей называния при зрительной агнозии, возникающей при пора­жении третичных отделов затылочной доли и для выясне­ния оптической алексии, возникающей при поражении те­менных отделов слева. Больному предлагают назвать или описать предметы или их изображения. Ему даются простые, четкие, контрастные предметные картинки, затем близкие по форме (мяч, яблоко, глобус, очки, велосипед и т. п.). Затем они заменяются одноцветными, контурными, сделан­ными крапом (покрытые мелкими точками), перечеркнуты­ми зигзагообразными линиями и наложенными друг на дру­га контурными изображениями. Больные со зрительной агнозией испытывают затруднения в опознании и описании функций предметов.

Узнавание букв

, написанных различным шрифтом, про­веряется у хорошо говорящих больных путем их называния и показа по заданию. Больные с оптической алексией за­трудняются в выполнении этих заданий.

Обследование орального и лицевого праксиса

Нарушение орального и лицевого праксиса

часто соче­тается с нарушением
артикуляторного праксиса
. Оральный праксис включает в себя неречевые движения орального ап­парата, т. е. губ, языка, щек.

Исследование состоит из сле­дующих тестов:

• больному устно даются задания открыть рот, высунуть язык, поднять его вверх, вниз, отвести влево, вправо, пощелкать языком, заложить язык за щеку, надуть попеременно и одновременно щеки, вытянуть губы вперед, растянуть губы.
• Эти же задания больной выполняет по зри­тельной имитации

  .

• Далее по устному заданию и зрительной имитации выполняются различные символические движе­ния

  : дутье, имитация оплевывания, свист, имитация поло­скания горла, покашливание, воспроизведение улыбки, под­нимание бровей в знак удивления, подмигивание и т. п.

Все эти пробы больной выполняет изолированно, с паузами между заданиями. Трудности выполнения этих зада­ний при различной локализации проявляются по-разному. При псевдобульбарной дизартрии

появляется обильное слюнотечение, вязкость, неполнота движений, изменения мимики.
При нижнетеменных очагах поражения
возникают различные хаотические поиски, трудности придания артику­ляционным органам соответствующих поз. Больные
соральной, нижнетеменной апраксией
не могут произвольно изобразить движение поцелуя, сплюнуть по заданию, при сохранности этих движений в повседневной жизни.
Ораль­ная, нижнетеменная апраксия
в некоторых случаях наблю­дается изолированно, без речевых расстройств.
При пора­жении премоторных и заднелобных отделов
возникают пер­северации, повторы предыдущих движений, трудности в выполнении серийных заданий.

Для обследования динамического орального праксиса больному предлагают выполнить серию движений, напри­мер подуть и пощелкать языком. Больные с премоторной апраксией

хорошо выполняют отдельные движения и за­стревают на одном из движений, входящих в линейно орга­низованную серию движений, вследствие персеверации.

При этом иногда возникает иллюзия наличия симультанной, конструктивной, пространственной апраксии

при поражении премоторных отделой коры головного мозга.
Приобширных поражениях лобных долей
в связи с выраженной инактивностью и аспонтанностыо нарушается непроизволь­ное сплевывание, откашливание, при относительной сохран­ности выполнения этих движений, при стимуляции.

Обследование речевых функций

Обследование речевых функций

охватывает
все видыимпрессивной и экспрессивной речевой деятельности чело­века
, сюда входит:

1) ориентировочное обследование спонтанной речи

(в процессе
предварительной беседы с больным)
. Логопед фиксирует актив­ность и объем речевой продукции больного (при обследо­вании безречевого больного логопед отмечает, активен ли он, пытается ли ответить на вопросы при помощи эмболов, доста­точно ли окрашена его речь различными интонационными оттенками или он безучастен).

2) обследование понимания речи.

Прежде чем приступить к обследованию понимания, ло­гопеду необходимо убедиться
в сохранности у больного слуха
, а также выяснить, сколько раз у него были нарушения мозгового кровообращения и чем они сопровождались.

3) обследование фонематического слуха.

Больному предлагается
повторить близкие (оппозици­онные) фонемы
: например на
б
поднять руку, а на
п
держать руку на столе, затем дается серия слогов ба, па, па, ба, па. И наконец, фонематический слух можно исследовать с опорой на показ соответствующих слогов или слов с оппо­зиционными звуками (дом—том, бочка—почка).

При грубой акустико-гностической сенсорной афазии

на ранней стадии после инсульта больные не различают даже далекие по звучанию фонемы, позже — лишь фонемы, отли­чающиеся одним акустическим признаком: звонкие — глу­хие, твердые — мягкие, свистящие — шипящие. Фонемати­ческий слух вторично нарушается при грубой
афферентноймоторной афазии
в связи с нарушением кинестетической афферентации. Больные не различают на слух фонемы, близкие по месту и способу артикуляции (м — б — п, н — д — т — л) как при восприятии слогов, так и при восприя­тии слов, однако фонематический слух
при афферентной мо­торной афазии
нарушен меньше, чем
при акустико-гностической афазии
.
При выраженной эфферентной моторнойафазии
при исследовании фонематического слуха возникают персеверации.

4) обследование
пониманиязначенийслов.
При обследовании больному предлагается показать предметы, окружающие его (стол, стул, книга, карандаш, окно, дверь, потолок, степы, шкаф и т п.), показать части лица и тела.

Затруднения показа частей тела и предметов, находя­щихся в комнате, наблюдаются при всех формах афазии: при сенсорной — в силу нарушения фонематического слуха и нестойкости слухоречевых следов; при эфферентной — в связи с наличием персевераторности в движениях руки; при афферентной и семантической — при быстром предъ­явлении слов в связи с трудностями ориентировки в прост­ранстве.

Нарушения слухоречевой памяти

выявляются при по­мощи повторения больным серий слов (по два, по три и бо­лее), например дом — кот — лес, рука — окно — ры­ба и т. д. Больным дается задание повторить предложение.
В саду за высоким забором росли яблони и груши.Больные с акустико-мнестической афазией,
не удерживая речевой ряд, пропускают, как правило, второе и третье слово,
при эффе­рентной моторной афазии
больные персеверируют первое или второе слово, а также слова из предыдущих заданий. Другим приемом обследования
слухоречевой памяти
яв­ляется
нахождение по заданию 2—3—4 картинок из 15—20разложенных перед больным
или сложенных в стопку. Вто­рично негрубо слухоречевая память может нарушаться при поражении как лобных долей мозга, так и нижнетеменных отделов левого полушария у правшей.

5) обследование понимания простых предложений:

1) понимание больным простых и относи­тельно сложных инструкций типа Возьмите карандаш, по­ложите его под книгу, а ножницы дайте мне;

2) понимание предложений, названий, наименований предметов, данных в виде описания». Покажите то, чем режут хлеб, то, чем ре­жут бумагу, то, чем разжигают дрова и т. п. (по соответст­вующим картинкам).

Трудности в понимании многозвеньевых инструкций на­блюдаются при всех формах афазии при грубой выражен­ности речевого расстройства.

6) обследование понимания грамматических структур,
пословиц, поговорок, басен.
Предъявляются больному следующие заданий: Скажите, как вы понимаете словосочетания «брат отца» и «отец брата»? Это одно и то же лицо или разные люди? Если разные, то кто они?

При показе соответствующих картинок логопед просит больного показать
мамину дочку, дочкину маму, маму дочки, дочку мамы
. Так же, но с опорой на предметы, больного просят
показатькисточку карандашом, карандаш кис­точкой.
Проверка понимания логико-грамматических конструк­ций, передающих пространственное расположение предме­тов

, осуществляется заданиями: Положите ручку справа от линейки и слева от карандаша, линейку слева от ключа исправа от очков и т. п.; Нарисуйте крест под кругом, круг над крестом, чашку под столом и над елкой и т. п. Для об­ легчения задания больному даются схематические образцы этих нарисованных предметов.

При решении задания определительного характера больному предлагается расставить имена детей под картинками: Коля выше Вани и ниже Саши. Кто здесь Коля, Ваня и Саша? Или: Оля темнее Кати и свелее Тани. Кто из девочек Оля, Катя и Таня? Петя ударил Колю. Кто драчун?

Эти задания трудны при афферентной афазии, а ин­струкции: «Покажите ложку карандашом, карандаш руч­кой» и т. п. трудны при эфферентной афазии.

Для больных с семантической афазией характерны труд­ности в выполнении и тех и других логико-грамматических конструкций.

7) обследование экспрессивной речи

начинается уже в про­цессе предварительной беседы. Все свои вопросы и задания, а также речевые и мимические реакции больного логопед записывает, например, в виде дроби: над чертой вопрос, содержание рисунка, о котором больной должен что-то со­общить, под чертой — речевая продукция больного.

Обследование артикуляторного звена речи

Артикуляторное звено может нарушаться при разных ва­риантах афферентной моторной и эфферентной моторной афазии, при дизартрии

. Больному предлагается повторить звуки изолированно, в словах, в предложении. При грубой
афферентной моторной афазии
могут наблюдаться либо обильные поиски артикуляторного уклада звука, либо лите­ральные парафазии, либо замены произнесения отдельных звуков речевыми эмболами. Больной то произносит звуки верно, то заменяет их другими, то не может найти нужную артикуляционную позицию. При относительно восстановив­шейся ситуативной речи (например, при так называемой проводниковой афазии) больные могут затрудняться в про­изнесении отдельных звуков, но чаще — при произнесении слогов и слов. При грубо нарушенном фонематическом слухе у больных
с акустико-гностической афазией
могут также наблюдаться ошибки, при повторении отдельных звуков. Причем эти трудности сопровождаются комментариями больных.
Трудности повторения отдельных звуков
при
сен­сорной акустикогностической афазии
имеют вторичный ха­рактер, являются следствием нарушения слухового контроля.

Одной из особенностей повторения отдельных звуков при
афферентной моторной и акустико-гностической сенсорной афазиях
является тенденция к оглушению звонких фонем,
при афферентной моторной афазии и тенденция
к озвончения глухих фонем,
при акустико-гностической сенсорной афазии
— тенденция к оглушению фонемы,
при афферентной моторнойафазии
происходит вследствие апраксии голосовых связок тенденция к озвончению при акустико-гностической афа­зии — вследствие повышенной компенсаторной преднадстройки акустического контроля.

Обследование автоматизированных видов речи

Больному предлагается вместе с логопедом пропеть ме­лодию знакомой песни (со словами и без слов), повторить пение самостоятельно, перечислить дни недели, месяцы года, воспроизвести порядковый счет. Если это недоступно больному, то слова произносятся сопряженно с ним.

Обследование сопряженного и отраженного повторения

позволяет уточнить степень рас­пада фонематического слуха, слухоречевой памяти, арти­куляционного праксиса и наличия персевераторности в речи больных.

Больным дается задание повторить несколько однослож­ных, двухсложных, трехсложных и многосложных слов раз­личной частотности, а также повторить фразы различной длины.

Обследование номинативной функции речи

Называние относится к репродуктивным, произ­вольным видам речи (повторение, письмо под диктовку, чте­ние вслух). Поэтому, приступая к обследованию, логопед предлагает больному назвать предметы или изображения одним словом, найти категориальное название (посуда, мебель).

Обследование диалогической и монологической речи

(предварительная беседа) Логопед отмечает, многоречив больной или нет. Насколько его речь развернута, говорит ли он односложно, отдельными репликами или пользуется клишеобразными оборотами. Имеется ли в его ситуативной речи аграмматизм, каков характер этого аграмматизма. Для обследова­ния повествовательной речи больному предлагается соста­вить предложения или рассказ по сюжетным картинкам.

Протоколируя речь больного, логопед отмечает характер аграмматизма больного, богатство его словарного запаса вербальные и литеральные парафазии, сохранение плана повествования и т. п. При тяжелой афферентной и эфферентной афазиях повествовательная развернутая речь больных может полностью отсутствовать, а на раннем этапе при акустико-гностической афазии быть перегруженной ли­теральными парафазиями.

Обследование
состояния чтения и письма
При обследовании состояния чтения особое внимание уделяется возможности внутреннего чтения

у безречевых больных с афферентной и эфферентной моторной афазиями и сенсорной и акустическо-гностической афазиями. Об­следование сохранности внутреннего чтения про себя у без­речевых больных осуществляется следующими приемами: 1) раскладыванием подписей к предметам, к сюжетным кар­тинкам и сериям картинок; 2) показом воспринятого на слух слова или предложения; 3) выполнением письменных ин­струкций: Покажите где окно, Погрозите пальцем и т. д,

У больных, жалующихся на трудности чтения при со­хранной ситуативной речи, необходимо проверить остроту зрения и оптический гнозис, наличие гемианопсии (суже­ние поля зрения, часто наблюдающееся при сенсорной афа­зии). При исследованиях возможностей чтения у больных со средней степенью тяжести речевых расстройств логопед отмечает литеральные и вербальные паралексии, элементы угадывающего чтения, персеверации и т. п.

При обследовании письма и письменной речи больным с грубой выраженностью речевого расстройства предлагает­ся написать под диктовку отдельные звуки, короткие слова (дом, ухо, окно). В тех случаях, когда больной справляется с записью легких слов, ему предлагается записать слова со стечениями согласных (хвост, друг, стол) и многосложные слова (например: комната, самолет, погоня). Если больной пишет (с ошибками) отдельные слова, ему предлагается записать под диктовку простые и сложные предложения, например: Дети идут в лес. На улице плохая погода, Путе­шествие окончилось благополучно.

При легкой степени речевого расстройства

в письме боль­ных встречаются ошибки. Если больной не сделал ошибок при письме под диктовку, надо перейти к исследованию письменного называния, составления фразы или текста по сюжетным картинкам.

Нарушения письменной речи при всех формах афазии являются вторичными по отношению к первично нарушенной предпосылке. В письменной речи больных с афферентной моторной афазией преимущественно наблюдаются литеральные парафазии при записи звуков, близких по месту и способу образования, при эфферентной афазии — пропуски гласных, перестановки и персеверации букв и слогов из предыдущих слов, при акустико-гностической — смешения звонких и глухих согласных и т. п. При грубой и средней выраженности аграфии при афферентной моторной, эффе­рентной моторной и акустико-гностической афазиях наблю­даются пропуски согласных при стечениях согласных в слоге или на стыках слогов. При грубой акустико-гностической афазии на самом раннем этапе заболевания в связи с нару­шением слухового контроля больной может писать лишние буквы в слове, повторять слоги, удлиняя, например, слово, состоящее из трех букв, до 8—12 букв. Логопед протоколи­рует письменную речь больного также в виде дроби.

И наконец, логопед обследует у больного сохранность счетных операций

, предлагая записать простые и много­значные числа, решить примеры в пределах 10, 100, 1000. Обычно тяжелым больным даются письменные примеры типа: 31 —17 (с переходом через десяток), больным предла­гается устно отнимать от 100 по семи и т. п.

Обследование речевых функций проводится деликатно

, чтобы не травмировать больного, преодоление больным трудностей во время обследования поощряется. Больной должен уйти от логопеда ободренным, не переутомленным, в связи с чем первичное обследование проводится реду­цированно и речевой статус уточняется при повторных встречах.

Заключение о речевом статусе больного

1) эмоционально-волевые черты боль­ного, контактность, сохранность личности, ориентирован­ность его в месте и времени, отношение к своему речевому дефекту, наличие левшества у больного и членов семьи;

2) особенности понимания ситуативной речи, выполнение одно- и многосложных инструкций, слухоречевая память, фонематический слух, отчуждение смысла слова, персевераторность в выполнении заданий, понимание логико-грамма­тических конструкций;

3) особенности экспрессивной речи: многоречивость, аспонтанность, эхолалия, персеверации, речевые эмболы, характер аграмматизма, наличие вербальных и литеральных парафа­зии амнестические трудности, оральный или артикуляторный праксис. Возможности повторения, называния, состав­ления фразы, автоматизированная речь. Отмечается ли дис­социация между репродуктивной произвольной и ситуативной активной речью, а также наличие дизартрии

4) особенности чтения и письма: сохранность зрительного гнозиса, узнава­ние букв, особенности чтения про себя и вслух, литеральные и вербальные парафазии, возможность выполнения пись­менных инструкций, глобальное чтение отдельных слов;

5) особенности нарушения письменной речи: запись отдель­ных букв, слов под диктовку, письменное называние предме­тов и их изображений, запись сложных слов и отдельных предложений под диктовку, письменное составление предло­жений по сюжетной картинке, характер литеральных и вер­бальных парафазии, аграмматизм в письменной речи, харак­тер других дефектов в письме больного;

6) особенности нарушения счета: возможность решения различных арифме­тических примеров, записи цифр под диктовку;

7) особен­ности гнозиса и праксиса: наличие акустической или оптической агнозии, зеркальности в письме, оральной и артикуляторной апраксии, динамической и конструктивно-пространственной апраксии, дизартрии, эхолалии.

После суммарного описания речевого статуса больного пишется заключение

, в котором отмечается
форма афазии, ее степень тяжести, комплексность двух форм, степень тя­жести аграфии, алексии, характер апраксии,наличие левшества в семье, степень активности или аспон-танности, наличие депрессивности, эффективности, слабо­душия (плаксивости) и эйфории (смешливости, расторможенности).

Методы лечения

Для устранения афазии используют два направления — логопедическое и медицинское. Невролог назначает курсовой прием препаратов, которые расширяют сосуды, улучшают метаболизм и кровообращение. Дополнительные средства стимулируют работу нервной системы — это лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

Афазия может характеризоваться разными проявлениями, поэтому логопед составляет коррекционную работу исходя из индивидуальных особенностей больного. Работа проводится под контролем лечащего врача, так как ухудшение состояния ребенка (снижение речевых функций) свидетельствует о повышении артериального давления и развития других проблем.

Первые занятия длятся по 10 минут, постепенно время увеличивается. Важно не перегрузить больного. На каждого ребенка заводится персональная тетрадь, куда записывается информация о занятии.

По возможности используют групповые занятия. Они восстанавливают коммуникативную функцию речи, убирают фобии и страхи. Детей подбирают по 3-4 человека с примерно одинаковой степенью дефекта. Для сенсориков группы делают по 2-3 человека.

При моторной афазии широко используются бытовые темы, домашние инсценировки. В начале занятия логопед четко проговаривает план урока.

Для детей дошкольного возраста есть специальные детские сады, для школьников – школа V типа. В условиях учебных заведений им оказывают всю необходимую помощь.

Особенности логопедической помощи

Для устранения нарушения у подростков потребуется около пяти лет упорного труда. Только при четком осознании дефекта, стремлении с ним справиться, можно добиться значительного улучшения. В силу возраста дети не всегда понимают серьезность положения, они надеются на спонтанное излечение, не видят необходимости в систематичности.

Специалисту необходимо развивать все виды психической деятельности, вырабатывать мотивацию, умение планировать, отрабатывать движения. Каждое занятие должно быть интересным.

Весь материал подбирается с учетом возраста ребенка. Для дошкольников и младших школьников используют лепку, конструирование, рисование, игры. Детей подготовительной группы обучают чтению, письму, складыванию слов из разрезной азбуки, дают им основы звукобуквенного анализа.

У школьников отмечаются сложности с ориентированием во времени, пространстве. Поэтому проводится работа по развитию математических представлений. Подросткам также восстанавливают навыки иностранного языка.