Конспекты групповых занятий по восстановлению речи для больных с афазией средней степени выраженности

Восстановительное обучение при разных формах афазии

В статье рассматривается программа, конкретные шаги и методика восстановительного обучения при следующих формах афазии: эфферентная моторная афазия, динамическая афазия, афферентная моторная, сенсорная, акустико-мнестическая, семантическая и амнестическая афазия. В зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи комплексное использование рассмотренных методов восстановления устной и письменной речи помогут человеку адаптироваться к жизни с этим приобретенным расстройством.
Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга–способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Прямые растормаживающие методы работы в основном используются в индивидуальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций.

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи, но восстановительная работа в ней должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

Полечить или вылечить?

При любом виде афазии лечат в первую очередь причину болезни. Этим занимаются врачи-неврологи в условиях стационара, поскольку ситуации, которые привели к потере речи, угрожают здоровью, а иногда и жизни ребенка. К коррекции речевых нарушений приступают в начале периода восстановления, когда малыш вне опасности. Начинать такие занятия необходимо как можно раньше, но не ранее, чем это разрешит лечащий врач.

Центр детской речевой неврологии и реабилитации «Нейроспектр» предлагает комплексный подход к реабилитации при различных формах моторной афазии. У детей это заболевание имеет благоприятный прогноз: как правило, речь удается восстановить в полном объеме.

Специалисты нашего центра обладают необходимой квалификацией для наблюдения за пациентами в раннем восстановительном периоде. Опытные неврологи продолжал лечение, назначенное в стационаре, и будут корректировать его по мере улучшения состояния. Врачи совместно с логопедами точно установят диагноз и разработают план коррекционной работы, учитывающий как моторную афазию, так и сопутствующие проблемы, требующие реабилитации. Работа с психологом поможет преодолеть стресс, связанный с невозможностью привычно общаться. Логопед и психолог помогут ребенку наладить контакт с родителями, если с этим есть трудности.

Комплексный подход позволяет корректировать одновременно несколько нарушений. Такое случается нередко: при отравлениях, инфекциях, тяжелых черепно-мозговых травмах очагов поражения может быть несколько. В таких случаях кроме логопедической могут потребоваться другие виды коррекции. Мы работаем с нарушением двигательной активности, с повышенной возбудимостью и гиперактивностью, появившимися после повреждения нервной системы или имевшимися и раньше. В центре есть все необходимое оборудование, наши врачи, дефектологи и реабилитологи обладают богатым опытом работы с комплексными нарушениями. Учитывая характер и потребности маленьких пациентов, мы сделаем все, чтобы как можно скорее добиться максимально возможного результата.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Стадия грубых расстройств

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

— показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр», «Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.» «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поёт, у кого есть хвост и т.п.»

— классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку;

— ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живёте в Москве?» и др.

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

— сопряжённое, отражённое и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жёстким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.);

— сопряжённое и отражённое произнесение простых слов и фраз;

— затормаживание речевого эмбола путём введения его в слово (та, та..–Тата, так), или во фразу (ма..ма–мама…;это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

— ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;

— моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

— ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряжённым проговариванием простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

— раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);

— письмо наиболее привычных слов–идеограмм, списывание простых текстов;

— сопряжённое чтение простых диалогов.

Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

— выделение звука из слова;

— автоматизация отдельных артикулем в словах с различной слогоритмической структурой;

— преодоление литеральных парафазий путём подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции звуков.

2. Восстановление и коррекция фразовой речи:

— составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект)–к более сложным, включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

— составление фраз по вопросам, по опорным словам;

— экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката: «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» и т.д.;

— заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;

— развёрнутые ответы на вопросы;

— составление рассказов по серии сюжетных картинок;

— пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова:

— выработка обобщённых понятий;

— смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лексика) путём включения их в различные смысловые контексты;

— заполнение пропусков во фразе;

— завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу;

— подбор антонимов, синонимов.

4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

— звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трёхсложные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквенную структуру слова, постепенное свёртывание числа внешних опор;

— заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

— списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;>

— чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв;

— заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

Стадия лёгких расстройств

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

— уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов;

— дифференциация акустических и кинестетических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазий;

— отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

2. Формирование развёрнутой речи, усложнённой по смысловой и синтаксической структуре:

— восполнение пропущенного главного, а также подчинённого предложения или подчинительного союза в сложноподчинённом предложении;

— ответы на вопросы сложноподчинённым предложением;

— пересказы текстов без опоры на вопросы;

— составление развёрнутых планов к текстам;

— подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

— речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

— толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;

— объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи:

— выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

— введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

— чтение и пересказ развёрнутых текстов;

— диктанты;

— письменное изложение текстов;

— составление писем, поздравительных открыток и т.д.;

— сочинения на заданную тему.

1) Восстановление связи «артикулема–фонема»

— письмо букв, соответствующих названиям в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания;

— выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

— письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

— идентификация букв в разных шрифтах;

— нахождение заданных букв в различных текстах (подчёркивание, выписывание).

2) Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

— деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы;

— выделение любого по счёту звука в слове;

— пересчёт и перечисление слов по буквам (устно);

— заполнение пропусков в словах;

— письмо слов из букв, данных вразбивку.

3) Восстановление навыка развёрнутой письменной речи:

— письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без неё: а) под диктовку, б) при назывании предмета или действия;

— письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;

— письменные изложения и сочинения.

Общая характеристика афазии

Термин «афазия» означает нарушение уже сформированной речи (у взрослых или у детей в возрасте старше 3-х лет) в виде частичной или полной ее утраты. Что лежит в основе афазии? Она возникает в результате поражения ответственных зон головного мозга при сохранном артикулярном аппарате и достаточном слухе. Многообразие характера нарушений зависит от поражения того или иного звена речевой функциональной системы.

Речевая система как сложная в функциональном отношении конструкция состоит из афферентных (от рецепторного аппарата к нервному центру) и эфферентных (от нервного центра к рабочим органам) нервных проводниковых систем. Речевое восприятие осуществляется путем анализа и синтеза частей (элементов) потока звука с помощью участия звеньев зрительного, слухового и кожно-кинестетического анализаторов. Процессы словесного же произношения представляют собой систему артикуляционных координированных движений. Последние сформированы в предшествующем опыте пациента, а афферентной основой их функционирования являются слуховой и кинестетический (относящийся к движению, моторный) анализаторы.

Чаще всего патология развивается в результате:

• нарушения мозгового кровообращения (инсульт) ишемического или геморрагического типа (афазия после инсульта встречается у 15-38% больных);
• травматического повреждения головного мозга или хирургического вмешательства на нем, трепанации черепа;
• развития опухоли мозга;
• инфекционных заболеваний головного мозга (энцефалит, менингоэнцефалит, лейкоэнцефалит, абсцесс мозга);
• паразитарных инвазий — в тех случаях, если локализация паразитов в процессе цикла их развития включает мозговые ткани;
• хронических прогрессирующих заболеваний центральной нервной системы, например, очаговые формы болезни Альцгеймера и болезни Пика.

Речь, как очень сложная психическая деятельность, подразделяется на различные формы и виды. В соответствии с психологической структурой ее подразделяют на:

• экспрессивную, которая произносится вслух;
• импрессивную, представляющую собой речевое восприятие других людей.

Экспрессивная речь состоит из таких этапов, как замысел высказывания, внутренняя речь, стадия внешнего развернутого высказывания. Многие патологические процессы отражаются в нарушениях темпа, плавности, ритма этого вида речи. Она может становиться, например, прерывистой, замедленной, скандированной (при болезни Паркинсона) или с запинаниями на первых слогах (при атрофических возрастных процессах в головном мозге).

Особенности импрессивной речи, или процессов понимания обращенного речевого высказывания, заключаются в понимании устной (чтение) и письменной речи. Психологическая структура этого вида состоит из следующих этапов:

1. Первичного восприятия речевой информации.
2. Декодирования этой речевой информации, представляющего собой анализ состава буквенной или звуковой форм.
3. Соотношения информации с определенными смысловыми категориями.

В обобщенном виде можно сказать, что смысл импрессивной речи состоит в реакции человека на смысл слов. Речевое понимание возможно при нормальном функционировании центра Вернике, являющегося центральным звеном речевого слухового анализатора.

У детей с умственной отсталостью поражение этого центра является причиной нарушения понимания смысла обращения к ним. Ведущий симптом — разной степени расстройство восприятия звукового состава слова, то есть фонематического восприятия. Это проявляется отсутствием реакции на слова и вообще на словесные конструкции, затрудненностью слухового восприятии устного обращения, избыточной чувствительностью к громким звукам, более лучшим восприятием негромкой и даже шепотной речи.

При упрощенном обобщении различных видов афазии их условно группируют в три вида расстройств:

1. Экспрессивной речи, или нарушение воспроизведения при ее понимании.
2. Импрессивной речи, то есть ее понимания.
3. Называния предметов при сохранении способности к пониманию и воспроизведению, но утрате в коре головного мозга основы (матрицы) формулировки слова. В этом случае больной правильно описывает назначение предмета, но не помнит его названия.

Эти формы афазии называют (соответственно) моторной, сенсорной и амнестической. На установлении одной из этих форм и их разновидностей базируются диагностика локализации, объема поражения, а значит и предположительный прогноз патологического состояния.

Таким образом, афазия характеризуется разрушением речевого мышления, которое заключается как в нарушенном понимании больным человеком обращенной к нему речи, так и различными собственными речевыми дефектами. Этот синдром, именуемый еще сенсомоторной афазией, возникает в результате поражения коры и определенных зон подкорковых структур в левом (у правшей) полушарии головного мозга. При этом в симптоматике синдрома имеет преобладающее значение один из компонентов — моторный, при котором нарушена экспрессивная речь, или сенсорный, представляющий собой расстройство речи импрессивной.

Афазию необходимо дифференцировать с такими речевыми расстройствами, возникающими при поражениях мозга, как:

• расстройства в произношении без нарушений слухового речевого восприятия, а также речевого восприятия в письменном виде и при чтении (дизартрии);
• отсутствие или грубое врожденное нарушение речи при наличии нормального слуха и первичного интеллекта, обусловленное поражением речевых центров в коре мозга (алалии).

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Стадия грубых расстройств

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

— выработка артикуляторных переключений в пределах слога:

с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а»–«у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; в слогах, например,

М А А СТ РЕ ЦЕПТ

— выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем–со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.);

— экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмитизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор–отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

— преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) + Р (предикат); S+Р+О (объект) с привлечением внешних опор–фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикативного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей;

— преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений–флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.

Стадия лёгких расстройств

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоятельная задача выработки связи «артикулема–графема».

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова:

— дифференциация слов по длине и слоговому составу;

— выделение ударного слога;

— подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

— выделение идентичных элементов в словах–слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.

3. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

4. Восстановление навыка развёрнутой письменной речи (конкретные методики обучения–см. программу восстановит. обучения при афферентной моторной афазии–пп. 2,3,4).

Формы и признаки моторной афазии

При локальных нарушениях мозгового кровообращения клинические проявления расстройства речи совпадают, как правило, с зоной мозга, подверженной угнетению. В соответствии с существующей классификацией различают семь форм патологии, три из которых — это различные формы моторной афазии, представляющей собой расстройство экспрессивной речи. Другими словами, больной с моторной афазией страдает нарушением членораздельной речи из-за повреждения соответствующего центра головного мозга.

Формы ее следующие:

1. Моторная афферентная, или моторная афферентная кинестетическая (артикулярная).
2. Моторная эфферентная, или моторная афазия Брока (вербальная).
3. Моторная динамическая как один из двух типов транскортикальной моторной афазии.

Достаточно часто встречаются и комплексные (смешанные) формы афазий. На развитие определенной формы, характер течения патологии и сроки излечения моторной афазии влияют, в основном, такие факторы, как:

• локализация очага поражения и степень его обширности;
• характер нарушения кровообращения участков головного мозга;
• степень возможности осуществления компенсаторных функций неповрежденными участками мозга, что зависит от их состояния.

В основном от этих факторов зависит и степень тяжести (перечислены в подразделе каждой из этих форм) патологического состояния — может возникать грубая (и даже полная) или частичная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия (артикулярная)

Эта форма представляет собой одно из наиболее тяжелых речевых нарушений. Она часто сочетается с эфферентной формой. При таком сочетании развивается настолько грубая моторная афазия, что ее преодоление представляет собой особенно сложный и длительный процесс.

Она возникает в случаях поражения патологическим процессом постцентральной зоны головного мозга в области ее нижних отделов, вторичных речевых зон коры головного мозга, расположенных в левой (у правшей) нижнетеменной области, находящейся кзади от ролландовой (центральной) извилины. Эти вторичные зоны имеют непосредственную и тесную связь с вторичными зонами (полями), которые характеризуются четким соматотопическим строением.

Афферентно-моторная афазия характеризуется выпадением участка афферентной кинестетической (обратная связь между мышцами и ощущениями) речевой системы. Иными словами, при патологии в процессе речевого акта исчезают четкие ощущения, то есть звено проведения потока импульсов, от проприорецепторов аппарата артикуляции к соответствующим отделам коры головного мозга.

Разумеется, здоровый человек в процессе произношения тех или иных слов не осознает ощущений, поступающих в его мозг. Тем не менее, роль кинестетической речевой афферентации очень велика как в случаях формирования речи в детском возрасте, так и при произношении слов и обеспечении нормальной речевой функции.

При рассматриваемой форме патологии происходит расстройство всей в целом речевой системы — нарушается произношение слов, одни звуки речи или буквы (при письме) заменяются другими (литеральные парафазии). Это происходит из-за сложностей с дифференциацией звуков, близких по своей артикуляции (артикулёмы). Они необходимы при произношении звуков и целостных слов, в чем и заключается первичный дефект. Литеральные парафазии приводят к искажению слов.

Афферентно-моторная афазия обусловлена угнетением нижних отделов в постцентральной извилине и прилегающих нижнетеменных отделов (40, 7 поля по Бродману)

То есть, возникает смешение (путаница) звуков, которые близки по характеру своего произношения. Например, такие переднеязычные звуки, как «д», «л», «н» формируются, в основном, за счет участия в их произношении передних отделов языка, а звуки «г», «к» и «х» — заднеязычные, то есть в их произношении участвуют, преимущественно, задние отделы языка.

Эти звуки различаются своими звуковыми характеристиками, но формируются они посредством близких артикулём. У больных с пораженными нижними отделами левой теменной области коры головного мозга происходит смешение близких артикулём, в результате чего они могут произносить, например, вместо слова «слон» – «слод» или «слол», «халат» – «галат» и т. д.

Существенным является то, что такие больные близкие между собой артикулёмы не только неверно произносят, но и воспринимают неправильно. Это объясняется тесным взаимодействием теменных артикуляторных зон с воспринимающими височными зонами. Афферентная форма характеризуется расстройством всех видов речи — спонтанной, автоматизированной, повторной, номинативной (называния).

Нередко отмечается и нарушение неречевых (оральных) способностей к осуществлению целенаправленных последовательных действий (праксис) — облизывание губ, надувание одной и обеих щек, высовывание языка и т. д. Несмотря на примитивность этих оральных движений, тем не менее, их выполнение очень часто невозможно в связи с вообще трудным произвольным управлением ротовым аппаратом.

Кроме того, для понимания сложными являются глаголы, имеющие приставки («отвернуть», «повернуть», «завернуть»), а также личностные местоимения, произносимые в косвенных падежах. Затруднено артикулирование звуков в словах с повторными согласными звуками, которые произносятся с применением близких артикулём, а также повторения слов с двойными согласными или с их стечением, которые сложны в плане артикуляции, например, «бестселлер», «тротуар», «стандартный».

Характерным является и понимание такими больными неправильность произношения слов. Тем не менее, при ощущении своих ошибок и приложении волевых усилий к их исправлению как бы отсутствует подчинение рта (артикуляционного аппарата). Кроме того, происходит и вторичное нарушение других речевых форм, нарушения письма как самостоятельного, так и под диктовку, при этом затруднения артикуляции при выполнении инструкций («зажать зубами язык», «приоткрыть рот» и др.) не только не улучшают, а, как правило, лишь ухудшают письмо. Несмотря на то, что привычные простые слова вслух читаются более или менее правильно, произношение же достаточно сложных слов неправильное и происходит с заменой звуков.

Таким образом, отличительной чертой афферентной кинестетической моторной афазии является нарушенная кинестетическая афферентация оральных (ротовых) движений, в результате чего больной утрачивает возможность выполнять по заданию движение артикуляционными органами (губами, языком и т. д.). Поскольку мышечные парезы, которые способны ограничивать объем артикуляционных движений, отсутствуют, то движения артикуляции непроизвольного характера сохраняются.

Такое нарушение называют оральной апраксией. Она является основой апраксии артикуляционной, которая непосредственно влияет на произнесение речевых звуков. В зависимости от степени выраженности последней эта патология может проявляться:

• отсутствием артикулированной речи;
• искажением воспроизведения артикуляционных поз;
• поисками артикуляций;
• вторичным системным нарушением других сторон речевой функции.

Степени тяжести моторной афферентной афазии:

1. Грубая — отсутствие спонтанной речи, наличие только речевого «эмбола» («застревание», повторение одного и того же слова или слов), распад автоматизированной речи (перечисления ряда чисел от 1 до 10 в прямом и обратном порядке, а также алфавита, стихотворения).
2. Средняя — затрудненность повторения и называния, сохранность автоматизированной речи и ее стереотипность, наличие литеральных парафазий.
3. Легкая — затруднения орального и артикуляционного праксиса, отражающиеся в устной и письменной видах речи.

Эфферентная моторная афазия (Брока)

Это патологическое состояние имеет, преимущественно, острый характер развития и развивается, обычно, в результате нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии. Эта форма речевого расстройства, как правило, сочетается с гемипарезом, более выраженным на лице и руке.

Моторная афазия Брока возникает при поражении нижних отделов коры мозга в премоторной области, заднего отдела нижней лобной извилины 44 – 45-го полей, называемых зонами Брока, в преобладающем полушарии (у правшей – левого, у левшей – правого). Посредством этой области мозга обеспечивается плавная смена орально-артикуляционных актов, что является необходимым условием артикуляционных слияний и формирования последовательно организованных рядов.

Зоны Брока и Вернике

Поражение зоны Брока приводит к нарушению воспроизведения отдельных или всех звуков, а также формирования слогов и слов. Нередко вообще происходит утрата спонтанной речи, а при совершении попыток что-либо выразить произносятся лишь отдельные звуки или слова «эмболы».

Больные очень часто не в состоянии переключаться от одних слов к другим, в результате чего повторяются отдельные фонемы, слоги, слова, короткие фразы (речевые персеверации). Даже в легких и стертых случаях болезни они не могут произносить сложные в «моторном» плане слова и словосочетания по типу скороговорки. В тяжелых случаях такие больные в состоянии объясняться только с помощью мимики и жестов. В то же время сохраняется способность понимать обращение к ним, устную и письменную речь. Письмо и чтение нарушаются вторично из-за нарушения речевой автоматизации.

Степени тяжести эфферентной моторной афазии:

1. Грубая — невозможность спонтанной и распад автоматизированной речи.
2. Средняя — аграмматизм (трудность в восприятии или высказывании предложений) спонтанной речи, возникновение персевераций в случаях называния или повторения, присутствие в диалоге эхолаличных ответов, представляющих собой автоматическое повторение услышанных фраз или слов при отсутствии их глубокого смыслового понимания.
3. Легкая — в случаях называния отмечается отсутствие в словах плавных артикулярных переходов. Непосредственно речь развернутая, отмечаются незначительные трудности произношения.

Краткая обобщающая сравнительная характеристика эфферентной и афферентной моторной афазии:

Динамическая моторная афазия

Расстройство развивается в случае локализации очага поражения в области, расположенной кпереди от зоны Брока. Эта область соответствует передним и средним отделам нижней лобной извилины, находящейся в преобладающем полушарии мозга. Названная область мозга ответственна за активацию, регуляцию и планирование речевой деятельности.

Динамическую форму как один из двух вариантов (динамический и классический), отличающихся только расстройством экспрессивной речи, включает в себя транскортикальная моторная афазия. Кроме того, оба варианта по описанию почти полностью идентичны. Наиболее часто динамическая моторная афазия развивается при остром нарушении кровообращения в бассейне передней мозговой артерии (левой). Одним из основных признаков является нарушение речевой активации, или инициативы. В связи с этим еще одно название нарушения — дефект речевой инициативы.

Больному для речевого инициирования всегда необходимо побуждение, дополнительный импульс, начальная стимуляция. После одного или двух повествовательных коротких ответов больной обычно замолкает, а для продолжения повествования ему необходима дополнительная, повторная стимуляция. Создается впечатление, что он не желает вступать в разговор и общаться с собеседником. Характерными являются эхолалии (механическое непроизвольное повторение сказанного собеседниками или посторонними), их число нарастает по мере утомления.

Нарушения речевой моторики у таких больных отсутствуют, сохранено также и понимание устной речи. При сохраненной способности произнесения всех звуков и слов мотивация к речи у них резко снижена, что особенно проявляется при спонтанном повествовании, требующем постоянного стимулирования. В то же время, повторная и автоматизированная речь, а также назывательная, или номинативная функция речи при динамической моторной афазии сохранены или нарушены очень незначительно.

Главная и отличительная черта этой формы заключается в нарушении последовательности в организации речевого высказывания. Она является не простым затруднением в процессе построения фраз, а представляет собой более глубокие расстройства, при которых самостоятельные высказывания почти отсутствуют.

Больные с динамической афазией лишены возможности построения элементарных фраз, их речь «бедна», они не могут дать полный развернутый ответ даже на самый простой вопрос, отвечают односложно с частым повторением в своем ответе слов, содержащихся в вопросе. Этот дефект выявляется посредством «метода заданных ассоциаций». Последний заключается в просьбе к пациенту перечислить несколько предметов одного типа, например, синего цвета, северных животных и т. д. Больной в состоянии назвать максимум 1-2 предмета, после чего замолкает, даже несмотря на подсказки или подбадривающие слова врача.

Специфическое отсутствие грамотности у них проявляется в использовании шаблонных фраз, пропуске местоимений и предлогов. Особенные трудности связаны с актуализацией глаголов. При просьбе назвать существительные и глаголы пациент может вспомнить несколько слов-существительных, но ни единого глагола. В то же время, отмечаются возможность письма под диктовку и сохранность чтения.

Степени тяжести динамической афазии:

1. Грубая — практически отсутствие спонтанной речи, необходимость в ее постоянной стимуляции.
2. Средняя — спонтанные высказывания представлены короткими фразами со специфическим отсутствием грамотности, глагольной «слабостью» и преобладанием стереотипного двустороннего диалога с постоянным стимулированием общения собеседником.
3. Легкая — спонтанные высказывания развернуты в достаточно полной мере, однако они стереотипны, заметны затруднения при предложении решения логической задачи.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия грубых расстройств

1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания:

— выполнение различных видов неречевой деятельности ( рисование, лепка и т.д.);

— оценка искажённых изображений, слов, фраз и т.д.;

— ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

— прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет».

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

— автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т.д.;

— автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише!» и т.д.

3. Преодоление расстройств речевого программирования:

— стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

— конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку;

— выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативных формах;

— раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключённому в них сюжету.

4. Преодоление расстройств грамматического структурирования

5. Стимулирование письменной речи:

— раскладывание подписей под картинками;

— чтение идеограммных слов и фраз.

Стадия расстройств средней степени выраженности

1. Восстановление коммуникативной фразовой речи:

— конструирование простой фразы;

— составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек и постепенное «свёртывание» числа внешних опор;

— составление рассказа по серии последовательных картинок;

— развёрнутые ответы на вопросы в диалоге;

— составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «В магазине» – диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ателье» и т.д.

2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:

— показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в произвольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий);

— оканчивание фраз различными словами;

— подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.;

— письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку);

— письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выработке смысловых и двигательных переключений;

— элементы звуко-буквенного анализа состава слова: складывание простых слов из букв разрезной азбуки;

— заполнение пропусков в словах;

— письмо простых слов по памяти и под диктовку.

Стадия расстройств лёгкой степени выраженности

1. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:

— развёрнутый диалог на различные темы;

— конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор;

— автоматизация фраз определённых синтаксических моделей в спонтанной речи;

— накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к нему вопросов);

— чтение и пересказ текстов;

— «ролевые беседы», обыгрывающие определённую ситуацию;

— «речевые импровизации» на заданную тему;

— развернутые изложения текстов, сочинения;

— составление поздравительных открыток, писем и т.д.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)

1. 
   Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).

2. Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
3. Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
4. Определение величины лона ногтя большого пальца.
5. На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
6. Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
7. Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
8. Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
9. Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
10. Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
11. Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.

Обычно у левшей-афазиков

перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Вверх

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Стадия грубых расстройств

1. Накопление обиходного пассивного словаря:

— показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам

— показ картинок с изображением предметов, относящихся к определённым категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.);

— показ частей тела на картинке и у себя;

— выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.

2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:

— ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;>

— выполнение простых устных инструкций;

— улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах.

3. Подготовка к восстановлению письменной речи:

— раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

— ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;

— письмо слов, слогов и букв по памяти;

— «озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (больной читает «про себя», а педагог вслух);

— выработка связи «фонема–графема» путём выбора заданной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.

Стадия расстройств средней степени

1. Восстановление фонематического слуха:

— дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре;

— выделение одинакового 1-го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;

— выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;

— дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путём выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами.

2. Восстановление понимания значения слова:

— выработка обобщённых понятий путём классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории;

— заполнение пропусков во фразах;

— подбор определений к словам.

3. Преодоление расстройств устной речи:

— «наложение рамок» на высказывание путём составления предложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.);

— уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазий, допущенных больным;

— устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений.

4. Восстановление письменной речи:

— закрепление связи «фонема–графема» путём чтения и письма букв под диктовку;

— различные виды звуко-буквенного анализа состава слова с постепенным «свёртыванием» внешних опор;

— письмо под диктовку слов и простых фраз;

— чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;

— самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.

Стадия лёгких расстройств

1. Восстановление понимания развёрнутой речи:

— ответы на вопросы в развёрнутом неситуативном диалоге;

— прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним;

— улавливание искажений в деформированных сложносочинённых и сложноподчинённых предложениях;

— осмысление логико-грамматических оборотов речи;

— выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.

2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

— подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста;

— работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

3. Коррекция устной речи:

— восстановление функции самоконтроля путём фиксации внимания больного на своих ошибках;

— составление рассказов по серии сюжетных картинок;

— пересказ текстов по плану и без плана;

— составление планов к текстам;

— составление речевых импровизаций на заданную тему;

— речевые этюды с элементами «ролевых игр».

4. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

— чтение развёрнутых текстов, различных шрифтов;

— диктанты;

— письменные изложения;

— письменные сочинения;

— усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия расстройств средней и лёгкой степени выраженности

1. Расширение рамок слухового восприятия:

— показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемых парами, тройками и т.д.;

— показ частей тела по тому же принципу;

— выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;

— ответы на развёрнутые вопросы, усложнённые по синтаксической структуре;

— прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

— письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

— чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

2. Преодоление слабости слухо-речевых следов:

— повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;

— заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;

— повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления;

— чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин.,30 мин., на следующий день и т.д.);

— составление устно предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;

— перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов.

3. Преодоление трудностей называния:

— анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

— смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и признаки предметов;

— классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;

— упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.

4. Организация развернутого высказывания:

— составление рассказа по серии сюжетных картинок;

— пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем–по свёрнутому, затем–без плана;

— развёрнутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

Методы коррекционной работы при афазии

Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Стадия расстройств средней и лёгкой степени выраженности

1. Преодоление пространственной апрактогнозии:

— схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;

— изображение плана пути, комнаты и т.д.;

— конструирование по образцу, по словесному заданию;

— работа с географической картой, часами.

2. Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками «движения» и т.д.):

— наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи;

— заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе;

— составление фраз со словами, имеющими пространственное

3. Конструирование сложноподчинённых предложений:

— уточнение значений подчинительных союзов;

— заполнение пропущенных главных и придаточных предложений;

— составление предложений с заданными союзами.

4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:

— картинное изображение сюжета конструкции;

— введение дополнительных слов, обеспечивающих смысловую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подруги» и т.д.);

— введение логико-грамматических конструкций в развёрнутый смысловой контекст;

— предъявление конструкций письменно, а затем устно.

5. Работа над развёрнутым высказыванием:

— изложения, сочинения;

— импровизация на заданную тему;

— толкование сложных по смысловой структуре слов…

Статья с сайта: wapref.ru/referat_qasyfsujgpolyfsaty.html